Etude de la qualité de l’accouchement assisté dans les Centres de santé du Rwanda

Abstract

FRENCH ABSTRACT Introduction: La mortalité maternelle constitue un très grand problème de Santé Publique dans le monde, avec au moins 585.000 décès maternels enregistrés chaque année. En fait, la grande majorité des décès survient dans les pays en développement (99%), l’Afrique seule comptant pour 50%. Au Rwanda, ce problème est aussi grand et selon les statistiques du SIS 2008, 820 décès ont été rapportés, dont 320 décès enregistrés dans les Centres de Santé, où quelques 208 cas (60%) ont eu lieu dans seulement 6 Centres de Santé. La présente étude avait alors pour but de vérifier si ces cas de décès ont réellement eu lieu, d’étudier leurs caractéristiques socio-économiques, identifier les causes de ces décès, ainsi que les perceptions des utilisateurs et des prestataires par rapport à ces situations. Objectifs de l’étude: L’objectif général de l’étude était d’étudier les facteurs liés à la qualité des accouchements assistés dans les formations sanitaires, dans le but de contribuer à l’amélioration de la qualité des services obstétricaux dans 4 Centres de Santé sélectionnés dans les 4 provinces. Les objectifs spécifiques étaient de relever les cas de décès maternels dans les Centres de Santé sélectionnés pour l’étude, décrire les caractéristiques des cas et les circonstances de la survenue des décès, évaluer les principaux éléments de la qualité des soins obstétricaux dans ces FOSA, comparer les résultats obtenus en terme de qualité en ce qui concerne l’efficacité des soins obstétricaux offerts par ces Centres de Santé, relever les perceptions des clients et des prestataires sur les causes des décès et les barrières spécifiques à l’efficacité du service obstétrical dans les FOSA étudiées. Méthodes : Approche quantitative : il s’agissait de consulter les dossiers administratifs, médicaux et des registres de collecte de données sur les indicateurs de la santé et informations sur les accouchements pour l’année 2008: 4 Centres de Santé (un par Province) où il a été rapporté des décès maternels ont été choisis, ainsi que 4 autres Centres de Santé (un par province) où il n’a été rapporté aucun décès maternel ont été choisis pour l’étude, et la collecte des données a eu lieu du 8 au 25 Juin 2010. Il était prévu de relever les cas de décès, collecter leurs caractéristiques socioéconomiques ainsi que les caractéristiques des FOSA (cas et contrôles) relatives à la qualité des services octroyés. Ensuite, il était prévu de saisir ces données, de générer des tableaux et des graphiques et de comparer les caractéristiques des FOSA en utilisant des logiciels d’analyse usuels (Excel, SPSS) Approche qualitative : il s’agissait de relever les perceptions des utilisatrices des services obstétricaux et des prestataires, sur les causes de cette mortalité. 6 groupes de discussion dirigée (utilisatrices) et 7 interviews individuels (prestataires) ont été organisés, saisis dans le logiciel d’analyse ATLAS TI 5.6.3. Ensuite une analyse thématique a été faite au cours de laquelle les thèmes ont été codés et les citations des participants analysées à l’aide même logiciel. Résultats: Contrairement à ce qui a été rapporté dans les rapports du SIS 2008, un seul cas de décès maternel sur les 103 attendus a été confirmé lors de la consultation des rapports dans les Centres de Santé étudiés. En ce qui concerne les perceptions sur les causes de la mortalité maternelle, prestataires et utilisatrices ont tous affirmé que les hémorragies et la rétention placentaire survenant lors des accouchements à domicile en sont les principales causes. Les utilisatrices y ajoutent l’empoisonnement, la prise des médicaments traditionnels et la négligence du personnel, tandis que les prestataires y ajoutent l’éclampsie. Pour les perceptions sur les causes de l’accouchement à domicile, prestataires et utilisatrices de services parlent de l’ignorance, et le long voyage pour arriver au CS. Les femmes interviewées y ix ajoutent le manque d’habits du bébé, la rapidité de survenue du travail, et le manque de transport, tandis que les prestataires parlent du relief, surtout pendant la nuit. Les raisons qui poussent les femmes à venir accoucher dans les FOSA sont : l’amélioration de la qualité de service, une meilleure accessibilité, une meilleure sécurité de l’accouchement, ainsi que la mutuelle de santé qui a réduit les problèmes de paiement. Certaines femmes ont aussi ajouté la peur des amendes pratiquées dans certains endroits. En ce qui concerne les problèmes spécifiques pouvant limiter la qualité des services obstétricaux dans les Centres de Santé, les utilisatrices ont parlé de la négligence de certains agents, qui continue mais en constante diminution. Il y a aussi des instructions non comprises par les femmes. Les prestataires, parlent du manque de personnel, de formation continue et des infrastructures de base. Conclusion: Le principal résultat observé concerne les erreurs très importantes observées en 2008, dans la collecte et l’enregistrement des données au niveau du SIS. En général, les femmes connaissent très bien les dangers qui les menacent lors de l’accouchement à domicile, et elles sont en général bien satisfaites des services qu’elles reçoivent, tandis que la barrière financière a presque disparu. Toutefois, certains problèmes liés à l’ignorance persistent, et dans certains endroits du pays, on doit encore parcourir de longues distances pour aller accoucher. Recommandations: Elles vont au Ministère de la Santé, aux autorités sanitaires décentralisées et aux autorités locales. Il faut surtout construire des FOSA supplémentaires pour réduire les distances à parcourir pour se faire soigner, l’amélioration continue de la qualité, le redéploiement des ambulances, et une bonne sensibilisation pour adresser les problèmes liés à l’ignorance des gens.

ENGLISH ABSTRACT Introduction: The maternal mortality is a very important Public Health problem in the world, with at least 585.000 maternal deaths recorded annually. In fact, the majority of the deaths occur in developing countries (99%), the only Africa counting for 50%. In Rwanda, this problem is also important and according to 2008 HMIS statistics, some 820 maternal deaths have been recorded, out of which 320 deaths reported to have occurred in Health Centers, where 208 cases (60%) happened in only 6 Health Centers. The goal of the present study had to verify if all these death really occurred, to study their socioeconomic features, to identify their causes, as well as the perceptions of the users and beneficiaries related to these situations. Objectives of the study: The general objective of the study was to identify the factors underlying the quality of the deliveries assisted in health facilities, with the purpose to contribute to the improvement of the quality of the obstetrical services in 4 Health Centers selected in the 4 Provinces. The specific objectives were to identify the maternal deaths cases occurred in the Health Centers selected for the survey, to describe their features and the circumstances in which they happened, to evaluate the elements of the quality of obstetric care in those health facilities, to compare the results found in term of the quality with regard to the efficiency of the obstetric care provided by the Health Centers, to get the perceptions of the service providers and beneficiaries about the reasons of maternal deaths and the specific barriers to the efficiency of the obstetric service in the health facilities selected for the study. Methods: Quantitative approach: We consulted administrative, medical files and the registers for the data collection on health indicators and information on deliveries for the year 2008: 4 Health Centers (one by Province) where maternal deaths reported have been selected, as well as 4 other Health Centers (one by Province) where no maternal deaths have been reported. The data collection took place from June 8th to June 25th, 2010. it was planned to identify the maternal deaths cases, to collect their socioeconomic features as well as the characteristics of the health facilities (cases and controls) related to the quality of the services provided. Also, it was planned to record data in the computer, to generate the tables, figures and other diagrams for analysis and to compare the characteristics of the health facilities using usual analysis softwares (Excel, SPSS). Qualitative approach: We recorded the perceptions of users of obstetric services and of providers, about the causes of the maternal mortality. 6 focus discussion groups (users) and 7 deep individual interviews (providers) have been organized, captured using ATLAS TI 5.6.3 software. Then a thematic analysis has been made during which themes have been coded and the quotations of the participants were analyzed using the same software. Results: Maternal deaths in Health Centers: Contrary to what was reported in the HMIS 2008, only one maternal death case out of the 103 expected has been confirmed. With regard to the perceptions on the causes of maternal mortality, providers and users have agreed that hemorrhages and the placental retention occurring delivery at home are the main causes. The users mentioned poisoning as an important cause of maternal death, as well as the use of traditional medicines and staff's negligence, while service providers added eclampsia. For the views on the reasons of delivering at home, providers and users talked about the ignorance, and the long travelling to attain the Health Center. The women interviewed cited the lack of dresses for the baby, the labor starting too quickly, and the lack of transportation, while providers talked about the relief, especially during the night. The reasons that push the women to come to give birth in the health facilities are: the improvement of the quality of service, a better accessibility, a better security of the childbirth, as well as the community based health insurance that reduced the problems of payment. Some women also added the fear of financial sanctions used in some places. With regard to the specific problems limiting the quality of obstetric services in the Health Centers, the users insisted on the negligence of some health providers, which continues but in constant reduction. There are also instructions given by providers but not understood by the women. The providers, talked about the lack of staff, lack of continuous training and of basic infrastructures. Conclusion: The main finding of the study is the very important mistakes observed in 2008, about the collection and the recording of data in the HMIS. In general, women are aware of the dangers that threaten them when delivering at home, and they are in general very satisfied with the services provided, while the financial barrier to the use of health service is not mentioned. However, some problems like ignorance persist, and in some places of the country, long distances are still made to deliver in health facilities. Recommendations: They are addressed to the Ministry of Health, to the Decentralized Health Authorities and to the Local Administration. Construction of more health facilities is needed especially to reduce distances made to seek health care, the continuous improvement of the quality, the redeployment of ambulances, and a good sensitization to address the problems related to ignorance.