Analysis of potential adverse effects of performance based financing in Rwanda: the case of reference of at risk pregnant women

Abstract

ABSTRACT IN ENGLISH

Introduction and background: The maternal mortality rate is still high in the world particularly in the developing countries including Rwanda. Several strategies to reduce it have been developed of which the Performance Based Financing (PBF) has been implemented by Rwanda after showing its effectiveness with community health insurance. The PBF being an approach related to results, efforts and undertaken initiatives to achieve it, has been generalized at national level where two indicators were remunerated in the case of delivery (assisted delivery at health center and emergency transfers to hospital for obstetric care during delivery). Some authors criticize this approach insisting on negative perverse effects which would be dangerous especially in the case of maternal health. The overall objective of the study is to look up the perverse effects of PBF in the management of deliveries in health facilities especially the appropriateness (the relevance) of the transfers from health centers to referral hospitals in two health districts of Rwanda. Analysis of potential adverse effects of performance based financing in Rwanda: the case of reference of at risk pregnant women. iii Materials and methods: This is a descriptive and retrospective study carried out on transfers of deliveries from health centers towards references hospitals comparing two districts, Kamonyi (non-PBF) and Rwamagana (PBF) from 2006 to 2008. Results: A significant increase of institutional deliveries was observed for both non PBF district from 2006 to 2008 as well for the references of complicated deliveries from health centers to districts hospitals. During three years, there has been a non significant increase of the proportion of transferred women for deliveries as non relevant references at Rwamagana (PBF) with a difference of 4% while at Kamonyi (non-PBF), this increase have been significant with a difference of 15%. This would mean that in PBF area, there are less non relevant transfers than elsewhere even if the amount of money remunerated is the same for a delivery performed at health center and for the one referred at hospital. The maternal mortality rate at Rwamagana district hospital had not statistically changed from 2006 to 2008 as well as the rate of cesarean section as proportion of all complicated deliveries. In Kamonyi, the maternal mortality rate at health centers had increased while it had been no significant decreased at hospital. A significant increase of comparability of reasons of transfers of Health Centers towards hospital had been observed in both districts as well as the correct utilization of the partogram. Recommendations and policy implications: We recommend the reinforcement of the PBF by stakeholders with a continuous monitoring, the improvement of the management of pregnant women by health facilities in order to avoid the non relevant transfer for deliveries and reduce the maternal and perinatal deaths. The research of this kind at national level is highly recommended. Analysis of potential adverse effects of performance based financing in Rwanda: the case of reference of at risk pregnant women.

ABSTRACT IN FRENCH

Introduction et contexte : Le taux de mortalité maternelle reste élevé dans le monde et surtout dans les pays en développement y compris le Rwanda. Plusieurs stratégies pour réduire ce taux ont été développées dont le système de financement basé sur la performance après avoir montré son efficacité ainsi les mutuelles de santé. Le PBF étant une approche lié aux résultats produits, les efforts et aux initiatives entreprises pour y arriver, a été généralisée, en 2008, sur toute l’étendue du pays où deux indicateurs sont rémunérés pour les accouchements (accouchement assisté au centre de santé et référence d’urgence pour accouchement). Quelques auteurs critiques cette approche en insistant sur les effets pervers néfastes qui seraient plus dangereux surtout dans le cadre de la santé maternelle. L’objectif général de l’étude est de rechercher les effets pervers du PBF dans la prise en charge des accouchements, spécialement la pertinence des transferts des Centre de Santé vers les hôpitaux de référence dans deux districts du Rwanda. Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive et rétrospective réalisée sur les transferts des accouchements des CS vers les hôpitaux de référence en comparant deux districts, Kamonyi (non-PBF) et Rwamagana (PBF) durant la période de 2006 à 2008. Résultats : Une augmentation significative des accouchements assistés a été observée pour les deux districts de 2006 à 2008 ainsi que des références des accouchements compliqués des CS vers les hôpitaux de districts. Pendant trois ans, il y a eu une augmentation non significative de la proportion des transferts non pertinents à Rwamagana (PBF) avec une différence de 4% tandis qu’à Kamonyi (non PBF) cette augmentation a été significative avec une différence de 15%. Cela pourrait signifier que dans la zone PBF, il y a moins de transferts non-pertinents qu’ailleurs même si le montant d'argent rémunéré est le même pour un accouchement réalisé au CS et pour celui transféré à l’hôpital. Analysis of potential adverse effects of performance based financing in Rwanda: the case of reference of at risk pregnant women. ii Le taux de mortalité maternelle à l'hôpital de Rwamagana n’avait pas statistiquement changé de 2006 à 2008 ainsi que celui des césariennes comme proportion de tous les accouchements compliqués. A Kamonyi, le taux de mortalité maternelle dans les CS a augmenté tandis qu’il a non significativement diminué à l'hôpital. Une augmentation significative de la comparabilité des raisons de transferts des CS vers les hôpitaux a été observée dans les deux districts ainsi que l’utilisation correcte du partograme. Recommandations et implications politiques : Nous recommandons le renforcement du PBF par tous les partenaires avec un monitorage continu, l’amélioration de la prise en charge d’une femme enceinte par les formations sanitaires dans le cadre d’éviter les transferts des accouchements non pertinents et réduire les décès maternelle et périnatale. Une recherche de ce type au niveau national est hautement recommandée.